Font Size

Screen

Profile

Layout

Direction

Menu Style

Cpanel

Фролькис Л.С. (2012 год)

Справочник фельдшера и акушерски - 2012.- № 9


Синдром отеков

Отеки - избыточное скопление жидкости в тканях организма и серозных полостях. Отечный синдром – симптомокомплекс, характеризующийся задержкой жидкости в организме с преимущественным накоплением ее во внесосудистом бассейне, клинически проявляющийся периферическими отеками и/или накоплением жидкости в серозных полостях.

Периферические отеки - локальное (несимметричное) или генерализованное (симметричное) увеличение какой-либо части тела вследствие повышения внесосудистого объема жидкости. Для характеристики генерализованных отеков важно определить:

•        преимущественную локализацию (на лице, нижних конечностях, анасарка);

•        время появления (утром после сна, вечером, на протяжении суток);

•        условия возникновения или усиления отеков (длительное пребывание в вертикальном или горизонтальном положении, питьевая нагрузка, употребление соли и т. д.);

•        скорость нарастания отеков.

Также определяют факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков, особенности отеков, плотность, изменение окраски кожных покровов, температуры кожи, ее подвижности на отечном участке.

При локальном отеке дифференциальную диагностику проводят между аллергическим, воспалительным отеком и группой заболеваний, связанных с локальным нарушением венозного или лимфатического оттока.

Отеки могут быть скрытыми и явными. Скрытыми отеками называют задержку жидкости в организме (менее 2-4 л), при которой отеки не обнаруживаются внешне, но проявляются патологической прибавкой массы тела. Для их обнаружения необходимы сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, взвешивание больного.

При отеках обычно положительна проба Мак-Клюра - Олдрича. От истинных отеков следует отличать псевдоотеки при ожирении, склеродермии, увеличение отдельных частей тела при гигантизме и т. д.

 

Патогенетическая классификация

Отеки вследствие повышения гидростатического давления:

•        местные (локальные) при локальном нарушении венозного и/или лимфатического оттока (тромбофлебит, хронический лимфангит, резекция лимфатических узлов, филяриоз);

•        генерализованные отеки при сердечной недостаточности (в т. ч. гидроторакс, асцит).

Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы:

•        при нефротическом синдроме;

•        при заболеваниях печени;

•        при гастроэнтеропатиях с потерей белка через ЖКТ;

•        алиментарно-дистрофические (голодные, кахектические).

Отеки вследствие нарушения обмена электролитов:

•        при остром нефрите;

•        при сердечной недостаточности (увеличение резорбции натрия и воды);

•        при передозировке дезоксикортикостероидов.

Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки:

•        аллергические;

•        воспалительные;

•        генерализованная экстравазация жидкости при шоковом состоянии (кардиогенный, септический шок);

•        нефритические;

•        при неврологических заболеваниях.

Отеки вследствие нарушенного оттока лимфы:

•        при филяриозе;

•        при неспецифических лимфангитах;

•        при аномалиях расположения лимфатических сосудов;

•        при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Отеки, механизмы которых не изучены:

•        при микседеме;

•        при эндокринных заболеваниях;

•        при высокой температуре тела;

•        эссенциальные.

Нозологическая классификация

Генерализованные отеки:

•        при сердечной недостаточности;

•        при заболеваниях почек (нефритический синдром, нефротический синдром);

•        при заболеваниях печени (цирроз, хронический гепатит, рак);

•        при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся потерей белка;

•        при длительном голодании, кахектических состояниях;

•        при гормональных заболеваниях;

•        при онкологических заболеваниях.

Локальные отеки:

•        при аллергической реакции;

•        при воспалительном процессе;

•        при обструкции венозного и лимфатического оттока. Идиопатические отеки.

Отеки на фоне приема лекарственных препаратов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика при отечном синдроме основана прежде всего на выявлении гипопротеинемии и/или гипоальбуминемии - одного из основных механизмов патогенеза этого синдрома. При обнаружении у больного гипопротеинемии (менее 60 г/л) и гипоальбуминемии (менее 25 г/л) дифференциальную диагностику проводят между следующими состояниями:

•        нефротическим синдромом с указанием его нозологической формы;

•        тяжелым поражением печени (цирроз);

•        тяжелым нарушением питания;

•        гастроэнтеропатией с потерей белка.

Если у больного с отеками нет гипоальбуминемии, то определяют клинические и лабораторные признаки повышения гидростатического давления - также важного механизма патогенеза отеков. В данных случаях дифференциальную диагностику проводят между такими состояниями и заболеваниями, как:

•        застойная сердечная недостаточность;

•        эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, синдром Пархона);

•        нефритический синдром.

С асцитом, даже при явном циррозе печени или застойной сердечной недостаточности, могут протекать и другие заболевания:

•        диссеминированный карциноматоз;

•        гепатома;

•        тромбоз воротной вены;

•        спонтанный бактериальный перитонит;

•        туберкулез внутренних органов;

•        доброкачественные опухоли яичников (синдром Мейгса): фиброма яичника, сочетающаяся с асцитом и гидротораксом.

Общий алгоритм выявления отечного синдрома представлен в таблице.

 

Алгоритм выявления отечного синдрома

Последовательность

действий

Диагностические критерии

Опрос

Жалобы, указывающие на отечный синдром:

  • пастозность ног, чувство тесноты обуви;
  • отеки ног, возникающие к вечеру, после продолжительного пребывания в вертикальном положении;
  • отеки поясницы, крестца*;
  • отеки лица, глазниц, возникающие утром, после сна**;
  • затруднение при одевании/снятии колец;
  • увеличение живота в объеме, появление одышки***;
  • увеличение массы тела без видимых причин****;
  • головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения конечностей*****

Осмотр

При  осмотре определяют:

  • припухлость какой-либо части тела с гладкой, блестящей кожей над ней;
  • увеличение в объеме части тела и сглаживание ее контуров;
  • массивные отеки – наличие свободной жидкости  в брюшной полости при увеличении объема живота, отек мошонки, полового члена (анасарка).

При пальпации мягких тканей лодыжек, голени, крестца, грудины путем надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку образуются характерные «ямочки» различной глубины, исчезающие с различной скоростью.

После надавливания определяют степень отека (пастозность, значительный отек) и плотность отека (плотные, мягкие).

Производят измерение массы тела и суточного диуреза для выявления скрытых отеков

Обследование внутренних органов

Осмотр грудной клетки, живота; исследование сердца

Инструментальные методы диагностики

ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование грудной клетки (гидроторакс, гидроперикард), УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости в ней.

Диагностический парацентез

 

*Характерно для отеков сердечного происхождения. Локализация отеков на начальных стадиях сердечной недостаточности обусловлена механизмом повышения венозного давления и действием гравитационных сил.

**Характерно для отеков, обусловленных гипоальбуминемией. При этом локализация отеков в основном определяется тканевым сопротивлением и гравитационными эффектами.

***Появление асцита возможно при любой этиологии отечного синдрома, отражает высокую степень патологического процесса.

****Анатомо-функциональные особенности соединительной и жировой ткани, лимфатической системы в некоторых случаях позволяют накапливать в организме до 3-5 л жидкости без видимых отеков.

*****Жалобы на так называемую водную интоксикацию обусловлены общей гиперволемией.

.

Кардиальные отеки

Кардиальные отеки чаще всего являются проявлением сердечной недостаточности при таких заболеваниях сердца, как:

  • пороки сердца;
  • атеросклеротический кардиосклероз;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • аневризма сердца;
  • застойная кардиомиопатия и др.

Основные признаки кардиальных отеков :

  • развитию предшествует одышка;
  • нарастают медленно;
  • распространяются обычно снизу вверх;
  • симметричны, мало смещаются;
  • отмечается выраженная зависимость от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих больных;
  • обычно отечность усиливается к вечеру;
  • характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка; кожа над областью отеков холодная, цианотичная;
  • при длительном существовании возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит;
  • в выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом (в брюшной полости может накопиться 5-10 л транссудата), гидротораксом, чаще правосторонним (по 2-3 л транссудата с каждой стороны), реже с гидроперикардом (накопление до 1 л жидкости в полости перикарда);
  • характерны ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен.

Диагностика. Проводят исследования, уточняющие характер кар­диальной патологии (ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгеноскопия грудной клетки и др.), а также исследования, оценивающие степень нарушения гемодинамики (измерение венозного давления, объема циркулирующей крови, величины сердечного выброса и др.).

Гипоонкотические отеки

Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической актив­ностью, чем глобулины.

Нефротический синдром развивается постепенно как прогрес­сирование основного заболевания или остро как самостоятельное заболевание (нефротическая маска) под влиянием провоцирующих факторов: инфекции, травмы, лекарственного воздействия, вакцинации, инсоляции, беременности. Больные с нефротическим синдромом предъявляют специфические жалобы на чувство тяжести и боли в по­ясничной области, мышечные боли, отеки, повышение АД, снижение массы тела, диарею, артралгии и др.

Отеки при нефротическом синдроме характеризуются следующими признаками:

  • при осмотре отеки рыхлые, кожа над ними бледная;
  • в первую очередь отеки появляются в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно в области век), на передней брюшной стенке, туловище, конечностях;
  • отеки легко перемещаются в нижележащие отделы туловища при изменении положения тела;
  • отеки могут быть массивными, достигать степени анасарки;
  • массивные отеки вызывают растяжение кожи с образованием бледных атрофических участков - стрий, особенно на животе, бедрах, реже на грудной клетке, верхних конечностях; отмечается нефротическое лицо - бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками, суженными глазными щелями;
  • одышка не характерна;
  • часто отеки сопровождаются асцитом, реже гидротораксом;
  • олигурия характерна для гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности

Диагностика. Проводят клинический анализ мочи (высокая протеинурия, часто наличие разнообразных цилиндров и почечного эпи­телия); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, возможна азотемия); клинический анализ крови (анемия с гемолитическим компонентом, лейкопения, тромбоцитопе- ния/тромбоцитоз, ускорение СОЭ). При неясной причине нефротического синдрома - внутривенная пиелография, селективная венозная ангиография, биопсия почки, печени с выявлением отложений амилоида.

Нефритические отеки чаще всего наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, возникают при нарушении фильтрации и повышении проницаемости капиллярной стенки, т. е. первично отмечается задержка жидкости и электролитов.

Характерные признаки нефритических отеков :

  • быстрое развитие отеков (в течение нескольких дней);
  • иногда отеки появляются до изменений в анализах мочи;
  • локализуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (веки, лицо);
  • выражены умеренно;
  • в начальных стадиях появляются по утрам;
  • достаточно мягкие, подвижные;
  • кожа над областью отека теплая, бледная;
  • трофические изменения кожи не характерны;
  • часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией.

Диагностика. Проводят клинический анализ мочи (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия), инструментальные методы ис­следования почек (УЗИ, сканирование почек), микроскопическое ис­следование биоптатов почечной ткани, радиоиммунологические ис­следования почек.

Отеки, возникающие при различных энтеропатиях, сопрово­ждающихся значительной потерей белка через кишечник (про-теиндефицитные энтеропатии): при хронических энтеритах, болезни Уиппла, амилоидозе кишечника и др. Сопровождаются схваткообразными, распирающими болями в средней части живота, вокруг пупка, возникающими через 3-4 ч после еды, метеоризмом, вздутием живота. Обязательна диарея до 5-6 раз в сутки, полифекалия. Отмечается уменьшение массы тела на 20 кг и более, снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. В анамнезе - лекарственная, пищевая аллергия, семейный характер заболевания (подобные жалобы у ближайших родственников). Поражения кишечника развиваются в сочетании с внекишечными симптомами.

Диагностика. При лабораторных методах исследования выявляют нарушения всех видов белкового обмена и электролитов, дефицит витаминов, анемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию, гипокалиемию, гипонатриемию, уменьшение концентрации сывороточного железа. При копрологическом исследовании отмечается стеаторея, креаторея, амилорея. Применяют бактериологическое исследование кала, исследование микробной флоры кишечного сока, рентгенологическое исследование тонкой кишки, зондовую энтерографию в условиях гипотонии и двойного контрастирования, эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией, генетические исследования.

Кахектические и “голодные” отеки (на фоне алиментарно-ди­строфических нарушений) наблюдаются в случаях общего и белкового голодания, у хронических алкоголиков, онкологических больных, особенно при раке пищевода, когда опухоль мешает прохождению пищи в организм, иногда у психических больных, отказывающихся от пищи, редко при тяжелой форме неврогенной анорексии.

Больные жалуются на слабость, озноб, учащенное мочеиспускание, усиление аппетита, жажду, значительное снижение массы тела, сухость кожных покровов, ломкость и выпадение волос, снижение работоспо­собности, значительное уменьшение мышечной силы, отеки.

Отеки характеризуются следующими признаками:

  • вначале нерезко выраженные, эпизодические, затем увеличиваются и становятся стабильными;
  • генерализованные, рыхлые, легкосмещаемые;
  • возможны асцит и гидроторакс;
  • усиливаются при избыточном потреблении поваренной соли и воды;
  • отечный синдром сочетается с общим тяжелым истощением;
  • в отличие от других видов отеков часто протекают с полиурией, поллакиурией и др.

Диагностика. Большое значение имеют данные анамнеза. Лабораторные данные неспецифичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, уменьшение концентрации сывороточного железа, витаминов. Для исключения злокачественных образований и хронических инфекционных заболеваний необходимо полное клинико-инструментальное обследование ЖКТ, легких, почек, эндокринной системы, крови.

Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени, могут проявляться в конечных стадиях при тяжелых заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) при выраженном нарушении ее альбуминсинтезирующей функции. В этих случаях преобладает асцитический синдром (нередко в сочетании с правосторонним гидротораксом). Пациенты жалуются на увеличение живота, одышку, тупые, постоянные, без иррадиации, усиливающиеся при глубоком дыхании боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания. Имеются диспепсические расстройства. У больных также отмечается депрессия, сонливость, раздражительность, амнезия, адинамия, лихорадка, кожный зуд, кровотечения различной локализации. Наиболее частая последовательность появления жалоб: асцит, отеки, одышка.

Диагностика. Необходим клинический анализ крови (анемия, лей­копения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ), биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, снижение уровня фибриногена, протромбина, общего холестерина, повышение активности печеночных ферментов), клинический анализ мочи (билирубинурия); из инструментальных методов - рентгенография желудка и пищевода, УЗИ брюшной полости, ЭГДС (выявление варикозного расширения вен пищевода и желудка), радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, пункционная биопсия печени, диагностический парацентез.

Отеки преимущественно эндокринного генеза

Такие отеки могут иметь различный механизм развития.

При гипотиреозе (микседеме) связь отеков с эндокринной патологией позволяют заподозрить жалобы на недомогание, вялость, апатию, повышенную утомляемость, сонливость, зябкость, запоры, кровоточивость десен, разрушение зубов, меноррагии у женщин, ухудшение аппетита с одновременным увеличением массы тела, снижение памяти, психической и двигательной активности. В анамнезе имеются указания на заболевания щитовидной железы, прием препаратов или лечение, подавляющее ее функцию, заболевания гипофиза и гипоталамуса. Щитовидная железа чаще не прощупывается. При осмотре характерен внешний вид больного с микседемой.

Признаки отеков:

  • возникает скопление жидкости в подкожной клетчатке, что внешне особенно ярко проявляется отеком лица (одутловатость, сужение глазных щелей), плечей, голеней (отеки плотные, кожа не собирается в складку, при надавливании ямки не остается); возможны отек языка, слизистой гортани (охриплость голоса);
  • отмечаются характерные изменения кожи: сухость, утолщение и шелушение, особенно в области колен и локтей (симптом Бера), бледно-желтая окраска кожи (из-за отложения каротина);
  • обнаруживаются выпадение волос и ломкость ногтей, брадикардия и гипотония.

Проводят исследование гормонов щитовидной железы (Т 3 и Т 4 , а также ТТГ), УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия, ЭКГ.

При нормально протекающей беременности отеки лодыжек в позд­ние сроки бывают достаточно часто. Развитие водянки беременных

связано с нарушениями водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся ней­роэндокринной регуляции.

Характерные признаки:

•        обычно водянка беременных обнаруживается на поздних сроках беременности (после 30-й нед.);

•        диагностируется значительная прибавка в весе (1-3 кг в неделю);

•        возникает олигурия;

•        отеки сначала появляются на стопах и голенях, затем поднимаются выше;

•        даже при больших отеках асцит и гидроторакс не наблюдаются;

•        общее состояние остается удовлетворительным;

•        в отличие от гестозов отсутствуют изменения в анализах мочи и артериальная гипертензия.

Циклические отеки при предменструальном синдроме обусловлены гормональным дисбалансом (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и способствует задержке натрия и воды. В этих случаях во второй половине цикла появляются обычно небольшие отеки голеней и стоп. Возможно опухание десен. Иногда отмечаются головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Также возможны слабость, раздражительность, головные боли, нарушение сна (бессонница или чрезмерная сонливость), иногда - депрессивное состояние. После прекращения менструаций эти явления быстро уменьшаются или исчезают. При специальном обследовании выявляют недостаточность функции желтого тела и ановуляторные циклы.

Гидропексический синдром Пархана обусловлен гиперпродукцией антидиуретического гормона гипоталамо-гипофизарной областью, что периодически приводит к задержке воды в организме. Развитию болезни могут предшествовать грипп, нейроинфекция, травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды. В той или иной степени также нарушена секреция альдостерона, овариальных и тиреоидных гормонов. Заболевание чаще наблюдается у женщин, преимущественно среднего возраста.

Для фазы обострения характерны олигурия, общие отеки (от умеренных до выраженных), проявления так называемой водной интоксикации: головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения в конечностях. Жажда обычно отсутствует, кожа сухая. Нередко имеется ожирение, признаки гипофункции щитовидной железы, аменорея у женщин, импотенция у мужчин.

Периодически олигурия сменяется полиурией, отеки сходят. Обострения чаще наступают в жаркое время года, после физического или психического переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении.

В клиническом анализе мочи обнаруживается высокая плотность, отсутствие патологических изменений в осадке мочи. Повышено выделение антидиуретического гормона и альдостерона с мочой.

Локальные отеки

Развиваются в результате повышенной проницаемости мембран капилляров.

Воспалительные отеки (при рожистом воспалении, абсцессе, флегмоне и др.) возникают на фоне выраженной симптоматики основного заболевания.

Характерные признаки:

•        отчетливо локальный характер;

•        наличие классических признаков воспаления (гиперемия, боль, повышение температуры).

Токсические отеки - отеки локального характера, возникающие как одна из реакций на укусы змей, насекомых, других ядовитых животных, на воздействие боевых отравляющих веществ и т. п.

При их определении большое значение имеют данные анамнеза. Также необходимо помнить, что воздействие некоторых животных ядов может приводить к появлению общих отеков, если отравление сопровождается развитием нефротического синдрома.

Аллергический отек Квинке провоцируется воздействием различных аллергенов: чаще пищевых и лекарственных, реже - пыльцевых, бытовых и др.

Обычно в анамнезе присутствуют указания на другие аллергические заболевания и реакции, а также неблагоприятная наследственность по аллергическим заболеваниям, возможны сопутствующие хронические заболевания органов пищеварения (ферментативная недостаточность приводит к образованию вторичных пищевых аллергенов).

Характерные признаки:

•        отмечается быстрое развитие локального отека;

•        появляются чаще в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, щеки, лоб), нередко отекают слизистая полости рта, язык, мягкое небо, область миндалин;

•        отек может сочетаться с крапивницей и кожным зудом;

•        возможен отек слизистых пищевода, желудка, кишечника, что сопровождается резкими болями в животе, рвотой, усилением перистальтики, метеоризмом, профузным поносом, иногда с кровью;

•        редко наблюдаются неврологические нарушения в связи с отеком мозговых оболочек (транзиторные афазия, гемиплегия, эпилептиформные припадки и др.), меньероподобный синдром при отеке структур лабиринта.

В целях диагностики проводят клинический анализ крови (эозино-филия), вне обострения - аллергологическое обследование с выявлением причинного аллергена.

Паралитические отеки при неврологических заболеваниях

могут наблюдаться у больных, перенесших инсульт с гемиплегией, т. к. нарушение иннервации пораженных конечностей приводит к повышению проницаемости капилляров. Возникает умеренный отек парализованных конечностей. Характерны быстро наступающие трофические изменения.

Отеки при нарушении венозного оттока

Отеки данного вида чаще бывают локальными.

Варикозная болезнь вен ног наблюдается в основном у женщин старше 40 лет. Часто при этом обнаруживают другие признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: грыжи различной локализации, геморрой, плоскостопие. В большинстве случаев поражаются вены нижних конечностей, ветви большой подкожной вены. Характерно медленное, постепенное развитие заболевания. Вначале ощущается тяжесть в ногах, иногда - ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время. После длительной ходьбы или стояния отмечается пастозность голеней и стоп. Позднее обнаруживается отчетливое расширение подкожных вен, боли становятся острее, может присоединиться мучительный кожный зуд.

Характерные признаки:

•        отеки ног более выражены к вечеру, за ночь они уменьшаются;

•        на поздних стадиях присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления, отеки становятся плотными из-за индурации подкожной клетчатки, увеличиваются при осложнении тромбофлебитом, лимфангиитом;

•        боли в ногах чаще односторонние, а при двустороннем процессе - асимметричные;

•        при осмотре отмечается разница в объеме конечностей и асимметрия кожной температуры.

Для диагностики проводят УЗИ сосудов, ангиографию.

Тромбофлебит глубоких вен голеней (чаще - передней и задней большеберцовых вен, венозных синусов и др.) бывает преимущественно вторичным (при заболеваниях поверхностных вен), реже - первичным. Первичному поражению способствуют наличие венозных спаек,перегородок, сдавление вен сухожильно-связочными образованиями. Характерные симптомы:

•        боли в икроножных мышцах, которые усиливаются при движениях в голеностопном суставе;

•        умеренный отек голени в области лодыжки (для уточнения наличия отека следует проводить измерение окружностей обеих голеней на симметричных участках);

•        местное повышение температуры;

•        болезненность при пальпации мышц голени;

•        симптом Хоманса: в положении больного лежа движение стопой в тыльном направлении вызывает боль в икроножных мышцах;

•        симптом Мозеса: при тромбофлебите глубоких вен боль возникает при сдавлении голени в переднезаднем направлении и не появляется при сдавлении в боковом направлении (это свойственно для миозита и воспалительных заболеваний подкожной клетчатки);

•        симптом Ловенберга: при сжатии средней трети голени манжеткой манометра болевые ощущения возникают при давлении ниже 150 мм рт. ст., в то время как у здорового человека незначительная боль отмечается лишь при давлении 180 мм рт. ст. и более. В диагностических целях проводят дистальную флебографию.

Посттромбофлебитический синдром является следствием пере-несенного острого тромбофлебита (после которого остается частичная реканализация просвета вены), а также флебосклероза и недостаточности венозных клапанов, приводящих к хроническому нарушению венозного оттока. В связи с венозной гипертензией в пораженных венах возникает патологический сброс крови в подкожные вены с их вторичным варикозным расширением. Чаще всего поражаются глубокие вены голеней, реже - илеофеморальный (подвздошно-бедренный) венозный сегмент.

Среди больных основную массу составляют женщины в возрасте 30-60 лет.

Характерные признаки:

•        отеки ног наиболее выражены на голенях, гораздо меньше - на бедрах;

•        отеки увеличиваются к вечеру, при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа, особенно с приподнятыми ногами;

•        отек считается небольшим, если окружность голени увеличена на 2 см по сравнению со здоровой ногой, средней выраженности - на 2-4 см, резкий отек дает увеличение более чем на 4 см;

•        отек сопровождается ощущением тяжести, распирания в ноге, тянущими болями, усиливающимися при физической нагрузке; при надавливании ямка не остается;

•        кожа голени атрофируется, исчезает волосяной покров;

•        имеется диффузная или пятнистая коричневого цвета пигментация кожи, особенно в нижней трети голени, а также цианоз;

•        как правило, отмечается нерезко выраженное вторичное варикозное расширение поверхностных вен;

•        в отличие от первичной варикозной болезни при посттромбофле-битическом синдроме расширение вен незначительное, а трофические нарушения (вплоть до трофических язв) резко выражены. Для диагностики проводят флебографию.

Тромбоз или сдавление (опухолью, воспалительным инфильтратом и др.) наружной и общей подвздошной вены сопровождается клинической картиной, сходной с тромбозом общей бедренной вены.

Характерные признаки :

•        отек конечности развивается быстро (от нескольких часов до суток) и отличается распространенностью (от стопы до паховой складки);

•        возможен отек ягодичной области и гениталий;

•        вначале отек массивный, плотный, при надавливании ямки не остается;

•        через несколько дней, когда сформируются коллатеральные пути венозного оттока, отек уменьшается, становится мягче;

•        отмечаются тупые боли в пояснично-крестцовой и пахово-под-вздошной областях, предшествующих отеку ноги. Затем боли появляются по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Боли усиливаются в вертикальном положении, ослабевают при возвышенном положении конечности;

•        кожные покровы цианотичны: цианоз сильнее в дистальном отделе, реже - “пятнистый”; в тяжелых случаях сочетается с петехиальными геморрагиями;

•        наблюдается гиперестезия кожи бедра и голени, усиление рисунка подкожных вен на бедре, и особенно в паховой области;

•        возможно осложнение процесса гангреной, тромбоэмболией легочной артерии.

Для уточнения диагноза проводят следующие исследования: измерение окружности пораженной и здоровой конечностей на симметричных участках; коагулограмма, флебография, антеградная и ретроградная илеокаваграфия.

Синдром верхней полой вены при ее сдавлении является составной частью так называемого медиастинального синдрома и сопровождается отеком лица, шеи, верхней половины туловища и рук.

Синдром нижней полой вены отражает нарушение кровотока по нижней полой вене. В основе этого чаще лежит тромбоз, реже - сдавление вены при опухолях, сдавливающем (констриктивном) перикардите и т. д. Наиболее высокая окклюзия (в зоне печеночного сегмента) сопровождается тромбозом печеночной вены, протекает с болями в животе, асцитом, гепато- и спленомегалией. Отеки ног - непостоянный признак.

Окклюзия в зоне почечного сегмента сопровождается тяжелой клинической картиной поражения почек: боли в пояснице, олигоанурия, нефротический синдром, мочевой синдром, симптомы уремии. Наиболее часто встречается окклюзия дистального (инфраренального) сегмента - обычно как осложнение предшествующего подвздошнобедренного тромбоза. При этом преобладает картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Характерные признаки:

  • нарушение венозного оттока обычно двустороннее, асимметричное;
  • отеки охватывают ноги полностью, распространяются на ягодицы, половые органы, переднюю брюшную стенку; окружность бедер увеличивается на 8-10 см и более;
  • отеки уменьшаются при формировании коллатеральных путей оттока;
  • обычно имеются ноющие боли в ногах с распространением на па-ховую область, ягодицы и брюшную полость;
  • типичны множественные трофические язвы на голенях, почти не поддающиеся консервативному лечению.

В диагностических целях проводят илеокаваграфию, флеботоно­метрию, радиоизотопное исследование вен.

Отеки при нарушении лимфооттока из конечностей

Лимфангиит -воспалительное поражение лимфатических сосудов. Различают серозный и гнойный, острый и хронический, капиллярный и стволовой лимфангииты. Обычно лимфангиит является осложнением гнойно-воспалительного заболевания конечностей. Кроме общих симптомов (лихорадка, недомогание), появляются припухлость (местно), повышение температуры, гиперемия (в отличие от рожистого воспаления не имеет четких границ, может быть сетчатой или в виде отдельных полос, идущих к зоне регионарных лимфатических узлов). По ходу лимфатических сосудов пальпируются болезненные тяжи-уплотнения. Всегда имеется регионарный лимфаденит. При вовлечении глубоких лимфатических сосудов конечность отекает.

Первичная (идиопатическая) слоновость представляет собой дефект лимфатических сосудов ног на уровне коллекторов. Это заболевание чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Характерные признаки:

•        отечность сначала может появляться на одной ноге, затем в процесс вовлекаются обе ноги. Асимметрия обычно сохраняется;

•        процесс проходит три стадии: лимфедема, переходная и фибре-дема;

•        в I стадии отеки непостоянны; они усиливаются в жаркую погоду и при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа. Консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная;

•        во II стадии постепенно развиваются фиброзные изменения в дис-тальной части конечностей. К отекам присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров (“подушек”), разделенных глубокими складками. Отмечаются повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне;

•        в III стадии развивается тотальный фиброз тканей, присоединяются осложнения: лимфорея при повреждении кожи (при этом отек может уменьшаться), дерматит, трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции.

Для диагностики проводят лимфографию, радиоизотопное исследование сосудов.

Вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов, лимфангитов, пиодермии, хронических вагинитов и проктитов, при сдавлении лим-фатических сосудов рубцами, после механических травм, глубоких ожогов. Это осложнение возможно также после лучевой терапии и при оперативном удалении коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов у онкологических больных. Клинические проявления сходны с проявлениями первичной слоновости. Для диагностики важен анамнез и лимфография.

Отеки медикаментозного происхождения

Могут появиться при лечении некоторыми препаратами (пиразолоновыми производными, минералокортикоидами, андрогенами, эстрогенами, препаратами из корня солодки и др.). Основанием для заключения о медикаментозном происхождении отеков служит отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего препарата.

Ортостатические отеки

Могут наблюдаться у некоторых людей после длительного пребывания в положении стоя (без значительного мышечного напряжения). Они связаны с длительным повышением капиллярного давления, ортостатической задержкой натрия и, возможно, с индивидуальными особенностями венозного и лимфатического оттока.

Характерные признаки:

•        отеки умеренные;

•        возникают преимущественно к вечеру на стопах и голенях;

•        проходят самостоятельно после отдыха;

•        сопровождаются чувством напряжения и утомления в ногах.

Идиопатические отеки

Чаще возникают у женщин среднего возраста (35-50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям, особенно в климактерическом периоде. Механизмы отеков не вполне ясны, но при их появлении обращают особое внимание на нарушения трофической функции симпатической нервной системы, эстрогенно-прогестероновый баланс, влияющий на капиллярную проницаемость, а также повышенную чувствительность надпочечников к ангиотензину II, а почечных канальцев - к альдостерону и антидиуретическому гормону гипофиза. Характерные признаки:

•        отеки обычно небольшие, мягкие;

•        появляются на стопах и голенях к концу дня;

•        с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду;

•        периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости;

•        в большинстве случаев отеки проходят самостоятельно.

Клинико-лабораторное обследование не выявляет каких-либо других причин развития отеков.